血液及造血系统总结
血液及造血系统
1.贫血基本概念 贫血（anemia）是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。
我国成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L就有贫血。贫血是指外周血中单位容积内Hb、RBC和（或）HCT低于相同年龄、性别和地区的正常标准的下限。
2.缺铁性贫血的诊断 IDA诊断包括以下三方面：1．贫血为小细胞低色素性：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC～32％；
2．有缺铁的依据：符合贮铁耗尽（ID）或缺铁性红细胞生成（IDE）的诊断。
ID 符合下列任一条即可诊断。①血清铁蛋白＜12μg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15％。
IDE ①符合ID诊断标准；②血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高大于64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15％；③FEP/Hb＞4.5μg/gHb。
3．存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。
鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：
1．铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。无缺铁的表现：血清铁蛋白浓度增高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力不低。
2．地中海贫血 有家族史，有慢性溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如HbF和HbA2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和转铁蛋白饱和度不低且常增高。
3．慢性病性贫血 慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。血清铁蛋白和骨髓铁增多。血清铁、血清转铁蛋白饱和度、总铁结合力减低。
4．转铁蛋白缺乏症 系常染色体隐性遗传所致或严重肝病、肿瘤继发。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。
治疗 （一）病因治疗 如婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食；胃，十二指肠溃疡伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，做胃肠道X线或内镜检查，必要时手术根治。月经过多引起的IDA应调理月经；寄生虫感染者应驱虫治疗等。（二）补铁治疗首选口服铁剂，如琥珀酸亚铁0.1g，每日3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。
注射用铁的总需量（mg）：（需达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（kg）。
3.再生障碍性贫血的临表 （一）重型再生障碍性贫血（SAA）起病急，进展快，病情重；少数可由非重型AA进展而来。
1．贫血 苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。
2．感染 多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。
3．出血 皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。
（二）非重型再障（NSAA）
起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。
4.溶血性贫血的概念 溶血（hemolysis）是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）。实验室检查血管内溶血过程的实验室检查如下：
（1）血清游离血红蛋白血管内溶血时大于40mg/L。
（2）血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L。溶血停止约3～4天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。
（3）血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
（4）含铁血黄素尿（Rous试验）：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。
血管外溶血的实验室检查如下：
（1）血清胆红素：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15％。黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此HA不一定都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合并肝细胞性黄疸。
（2）尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。
（3）24小时粪胆原和尿胆原：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，前者每日排出量大于40～280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。后者每日排出量大于4mg，但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加。
（二）红系代偿性增生 此时外周血网织红细胞比例增加，可达0.05～0.20。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。
（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短 红细胞的寿命可以用放射性核素51Cr标记红细胞的方法进行测定。
5.急性白血病临表 AL起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。
（一）正常骨髓造血功能受抑制表现
1．贫血 部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者
2．发热 半数患者以发热为早期表现。
高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌的发病率有所上升，长期应用抗生素者，可出现真菌感染
3．出血 出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。
眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染是出血的主要原因。
（二）白血病细胞增殖浸润的表现
1．淋巴结和肝脾肿大 淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL。
2．骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
3．眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）或绿色瘤（chloroma）常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
4．口腔和皮肤 AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
5．中枢神经系统白血病（CNSL）
以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
6．睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，
睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
此外，白血病可浸润其他组织器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。
化疗完全缓解标准目标是使患者迅速获得完全缓解（complete remission，CR），所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼粒≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。
慢性髓细胞白血病的治疗 1.急处理白细胞淤滞症：①白细胞单采。②并用羟基脲和别嘌呤醇，注意水化和碱化尿液2.化学治疗：慢性期常用的药物有羟基脲、白消安。CML加速期和急变期用多药联合化疗。化疗同时应注意水化和碱化尿液，加用别嘌呤醇预防尿酸性肾病。③干扰素-α 50％～70％患者能获CHR；10％～26％患者可获MCR。
持续用数月至数年不等。④甲磺酸伊马替尼能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。IM可使7％的CML-CP患者达CMR。⑤（五）异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前认为根治CML的标准治疗。⑥CML晚期的治疗 晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。【预后】CML化疗后中位生存期约39～47个月，影响CML的主要预后因素：①初诊时预后风险积分；②治疗方式；③病程演变。
6.淋巴瘤疾病概念 淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
7.过敏性紫癜的临表 ⑴反复出现皮肤紫癜，以下肢为主，对称分布⑵消化系统症状：反复出现阵发性剧烈的腹痛，恶心、呕吐，呕血、便血。可并发肠套叠，肠梗阻，肠穿孔。⑶关节症状：除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。⑷肾脏改变：在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿⑸混合型 皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。⑹其他 少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，及中枢神经系统相关症状、体征。
特发性血小板减少性紫癜（急性型）诊断：①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；②多次检验血小板计数减少；③脾不大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤泼尼松或脾切除治疗有效；⑥排除其他继发性血小板减少症。
主要治疗措施：控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数。1.一般治疗 出血严重者应注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤。2.糖皮质激素 一般情况下为首选治疗 3.脾切除 ⑴．适应证 ①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3～6个月；②糖皮质激素维持量需大于30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌证；④51Cr扫描脾区放射指数增高。⑵．禁忌证 ①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的有效率约为70％～90％，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
4.免疫抑制剂治疗 不宜作为首选。⑴．适应证 ①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。⑵．主要药物（1）长春新碱（2）环磷酰胺
5其他 达那唑、氨肽素
6.急症的处理 适用于：①血小板低于20×109/L者；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。1．血小板输注 2．静脉注射免疫球蛋白3．大剂量甲泼尼龙4．血浆置换3～5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，也有一定的疗效。