21深度｜农村人口多急救条件差，如何构建县乡村三级急救体系？
21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道“对于我国的急救问题，目前关键在于很多县级以下地区尚未建立急救体系，但是乡村的急救需求是存在的，比如西北地区部分乡村距离县城很远，急救车甚至要跑100多公里，才能把病人转到上级医院。” 近日，北京急救中心副主任刘红梅接受21世纪经济报道采访时说道。
近期“120急救”问题受到广泛关注，其实除了城市内的急救，县域以及乡村的急救问题同样值得关注。
相关数据显示，我国77%的心血管死亡发生在家中，18%死于医院，1.69%死于养老院。而对于农村，中国医科大学附属第一医院相关研究人员曾调研发现，在辽宁省农村地区，仅有28.7%（236/822）的急性心梗患者选择了救护车前往医院，而60.9%（501/822）的患者选择了出租车或机动车，提示农村地区的救护车使用率呈现偏低的现状。
北京大学第一医院心脏中心主任、心内科主任霍勇教授告诉21世纪经济报道，从全国情况来看，大城市约有20%的急性心梗病人能通过救护车送到医院，但是农村这一比例可能连10%都不到。“中国农村人口多，但急救条件较差，导致部分疾病死亡率较高，在乡村振兴战略背景下，要缩小城乡差距，那么综合急救体系的建设就显得非常重要。”
县乡急救现状不容乐观
从我国急救的整体情况来看，根据多项研究数据，丹麦的院前急救反应时间小于3分钟，日本约3分钟，美国和俄罗斯4~6分钟，英国、新加坡等地区的急救反应时间基本可控制在6~8分钟，而我国部分地区急救反应时间在15分钟以上。
除了急救反应时间，病人从发病到入院的时间同样不容乐观。
霍勇曾告诉21世纪经济报道，我国胸痛中心建设缩短了院内救治时间，但是尚未有效缩短病人从发病到急救，或从发病到入院的时间，但恰恰这个时间对患者更加重要。“病人从发病到入院，全国平均延误时间大概340多分钟，超过五个小时。”另外2019年的一项前瞻性心肌梗死研究表明，我国急性心梗患者从症状发生到入院平均时间为4小时，有29%的患者甚至超过6小时。
相比之下，我国县域以及农村地区的急救问题可能更加需要关注。
大连市政协委员宋昌平曾表示，农村青壮年劳力大多集中于城市务工，留守于农村的多是孤、老、病、残、孕及儿童等弱势群体，自救能力较差，院前急救需求越来越大。
但是农村专业急救人员队伍建设滞后，急救医务人员数量少、水平低，导致农村急救力量薄弱，仅有市县120急救中心及站点已远远不能满足广大农村群众对院前急救的服务需求。
而且农村分布地广、面大，市县120急救中心出车距离长，急救车到达农村偏远地区时间长，普遍在30分钟以上，往返一次往往达1小时以上，影响120急救效果与质量，群众满意度不高。
2021年，华中科技大学同济医学院附属同济医院相关研究人员发布的调研结果显示，湖北某两县乡村人口分别占72.77%、61.00%，乡镇急救站救护车分别占全县46.67%和60.71%，但出车量仅占31.66%、21.79%，占比较少。
究其原因，发现部分乡镇卫生院仅有1名驾驶员，无法在夜晚及时提供出诊服务，而且受调度人员、居民对乡镇卫生院院前急救能力认知的影响，较少调度和利用乡镇院前急救资源。
另外还存在急救网络不健全、资源配置不充分不均衡、服务供给效率低下等问题，而这些问题或许与县域的急救体系相关。
县域急救体系的弊与利
据了解，我国急救体系可整体分为独立型、指挥型、依托型。
霍勇告诉21世纪经济报道，独立型急救体系和医院相互独立，急救中心配备有自己的急救站点、人员和车辆，也有院前急救的指挥调度权；指挥型急救体系是急救中心没有自己的车辆和人员，那么就由当地的医院提供，急救中心负责指挥和调度；依托型则是将院前急救工作全部依托于医院，由医院统一负责指挥调度和救护，目前我国大部分县域急救体系属于依托型。
霍勇表示，独立型急救体系效率高、节省资源，更重要的是救治更及时，而且独立型能够直接覆盖一整个区域，如果只是依托于一家医院，那么覆盖范围就比较有限。“对于依托型，医院需要同时完成治疗、急救、人员配备以及管理等工作，那么在急救方面的专业度肯定不及独立型，资源利用率也会较低，而且部分医院与患者急救可能存在利益冲突，对一些患者的救治积极性不高。”
上述华中科技大学同济医学院附属同济医院研究人员的调研结果也显示，湖北省X县和Z市的急救体系分别属于独立型和依托型，X县中医院救护车出诊量占全县25.68%，但Z市中医院仅承担1.92%，这与两地的指挥调度模式存在关联，由于Z市依附于县人民医院设立急救中心，其管理易受到机构本身的牵制。
对于利益冲突的问题，刘红梅告诉21世纪经济报道，救助突发疾病患者，本应就近就医，但是对于依托型，一家县医院开设急救电话、提供急救人员、运行急救车，付出了成本，那么就可能都把病人拉回自己的医院进行救治。“比如县里有三家医院，患者离其中一家最近，但是其他医院的救护车可能不会把患者送到这家医院，即使远了五公里、十公里，还是会送回自家的医院。”
上述调研也显示，出诊机构若为县级机构，伤病员的救治机构大多与出诊机构一致，说明其中可能存在利益关联。
刘红梅进一步表示，依托型急救体系的另一个弊端是现场救治能力较弱，被依托的医院往往是把伤员、患者拉回医院急诊室进行抢救和救治，在突发事件现场，其急救车配备人员的能力以及院外救治技术等均不及独立型急救体系。
据介绍，急救中心的公共卫生属性和公益属性较强，不仅要完成胸痛患者的救治以及公共卫生事件的处理，还要承担塌方、地震、爆炸、车祸等各种突发事件的医疗救援，所以对第一现场的救治能力要求较高。
既然依托型急救体系存在明显弊端，为什么大多数地区还是采用此体系呢？
刘红梅告诉21世纪经济报道，一些县域的急救体系只能依托于县医院运行，但是部分地区运行的并不差，虽然是依托型，但是反应速度很快，运行效率较高。
“其实国家层面一直支持建立独立型急救体系，但是为什么很多地区没有建设起来呢？其中一个重要原因就是编制有限。” 刘红梅说道。
据刘红梅分析，部分大城市急救体系属于独立型，有单独设立的机构和指挥调度中心，共数百个事业编制，有医生、有护士、也有救护车，但是到了县域，可能只给数十个编制，就要把整个县的急救中心运行起来，但是这些编制可能连成立接电话调派急救车的指挥中心都不够，那该如何运行？
一些地区就创造性地把任务交给县医院，因为县医院由政府主办，同样具有公益属性，对于具体的形式，有些地区是急救中心和县医院并列，即一个单位挂两个牌子，一套人马运行两个机构，还有些地区是在县医院内部成立内设机构，相当于急救中心成为县医院的内设科室。
“依托型急救体系一定程度上解决了医疗资源与急救体系之间的矛盾，有利于资源的统筹利用，如果在人员不足、经费也不足的情况下设立一个独立型急救中心，让其运行起来也不太现实。所以并不是独立型就一定好，而是要结合当地的人口数量和医疗资源情况，来判断更适合哪种急救体系。”刘红梅说道。
消防与急救能否结合？
那么县域的急救体系该如何改进？
霍勇告诉21世纪经济报道，可以尝试将急救体系与消防、警察、治安等相结合，救治效率会更高，而这样的模式是建立在独立型急救体系之上。
据海南省消防救援总队相关负责人介绍，消防与急救结合的具体运行模式为消防部门接到报警后，如果是火警或应急救援，调度指挥中心会就近调派消防站(局)内的消防车和救护车同时出动，同步到场开展救援，即救护车是编入出动编成的。
如果是医疗急救，则会单独调派消防站(局)内的救护车出动，经过专业培训且有相应资质的“消防救急员”到场后为病患者提供院前急救服务，并视情将其送到医院进行后续治疗。
据分析，该模式有三方面优势：一方面消防体系和院前急救体系共用指挥中心、急救站点等，实行统一调度指挥，有利于整合公共资源；另一方面，相对于目前依托医院的布点，消防急救结合模式的站点会更加密集，有利于提高急救效率；另外消防救援和院前急救两支队伍同步出动、同时到场，有利于提高快速反应能力，提高指挥和救援效率。
在亚洲，日本、韩国、新加坡，以及我国香港等地区均由消防部门承担院前急救工作，另外美国、英国、德国、法国、瑞士、加拿大、芬兰等国家也采用这种模式，至今已运行多年。
但是刘红梅告诉21世纪经济报道，国内状况有所不同，院前急救归卫生系统负责，救援归消防系统负责，属于两个体系，国外部分地区消防员也可以有初级急救员的资质，而我国则要求只有取得相应执业资格证的专业人员，才能从事院前医疗急救。
根据原国家卫计委发布的《院前医疗急救管理办法》，从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员，医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书，上岗前应当经设区的市级急救中心培训考核合格。
而且国内的救援理念与国外也有所不同，刘红梅进一步表示，美国以及我国香港等地区的救援模式是联动的，例如救灾时，在美国很多地区只要打911，就会派出消防或者急救车到现场处置突发事件，他们是快速响应，把病人拉到医院去，但是急救人员没有执业医师资格，只能掌握急救的几种固定模式。
“我国同样追求快速响应，但在救援理念上有所不同，是把医生送到患者身边，同时配置有相关抢救设备和处方药，能够根据现场情况和患者病情提供医疗服务，相当于把一个小型急诊室带到了现场。” 刘红梅说道。
关键要完成从“无”到“有”
刘红梅向21世纪经济报道强调，县域急救体系的关键并不在于建成依托型、指挥型还是独立型，而是要把急救体系从县延伸到乡村，先完成从“无”到“有”，可以先由社区服务中心承担急救的职能，或者急救站与社区卫生服务中心并行，关键是要先建立起来。
“而且要有一定的服务能力和反应速度，如果在市区或者县里，患者拨通120后急救车10多分钟就能到，但农村却60分钟都到不了，那就是依然没有把急救网格落实。”
霍勇也曾向21世纪经济报道表示，要将急救体系的网格压实，延伸至农村。霍勇教授还在《加强我国县域医疗急救和应急救治体系建设》的全国政协提案中建议，可在乡镇卫生院积极推进急救站点建设，发挥基层医疗机构院前急救能力，建立县域指挥型急救中心，实现从县域医院急救中心到乡镇卫生院急救站点急救网络。
据了解，对于目前国内整体的急救体系，《院前医疗急救管理办法》明确提出，加强院前急救体系建设，构建以省级急救中心为核心，市级急救中心为主体，县（区）急救中心为基础的覆盖城乡的省、市、县三级院前医疗急救体系的要求。
但是有多项研究曾建议，还应制定城乡一体化院前急救机构布局方案，将建立县、乡、村三级院前急救网络应作为今后的工作重点。
刘红梅也表示，目前很多县级以下地区尚未建立急救体系，但是乡村的急救需求是存在的，比如西北地区部分乡村距离县城很远，急救车无法及时到达，就要由乡医、村医进行急救，如果患者依然危重，急救车甚至要跑100多公里，才能把病人转到上级医院。
从实际情况来看，华中科技大学同济医学院附属同济医院研究人员的调研结果显示，湖北某市存在两家乡镇卫生院未配备救护车，无法提供救护出诊服务，某县仅在县级医院设立急救站，不能满足日益增长的需求，此外还有六个地区均未明确将村卫生室纳入院前急救体系，基层医疗机构作用功能难以有效发挥。
遂宁市中心医院急诊科相关研究人员曾对550个村卫生室的1397名工作人员在急救能力方面进行调研，发现村卫生室工作人员的年龄结构存在严重的脱节，21～35岁的年轻群体仅占2.93%，严重阻碍了村卫生室急救能力的提高；且村卫生室卫生工作人员在基本急救知识与技能方面正确率有限，实践中会存在无法准确判断病情发展、临床急救技能不足等问题。
那么如何才能将急救体系进一步延伸至乡村呢？
霍勇告诉21世纪经济报道，加强县域急救体系建设的关键在于国家层面要有顶层设计和规划，出台相关政策和标准，自上而下地推动建设。刘红梅也表示，需要有顶层设计对急救体系进行整体规划，“其实国家层面已经开始推动相关建设了。”
据了解，2020年9月，国家卫健委联合国家发展改革委、教育部等9部门印发《关于进一步完善院前医疗急救服务的指导意见》，明确提出促进城乡院前医疗急救体系一体化发展和区域平衡，全面提升院前医疗急救机构的服务能力和技术水平。
还要求农村地区建立县级急救中心—中心乡镇卫生院—乡镇卫生院三级急救网络，加强对乡村医生的培训，充分发挥乡村医生在院前医疗急救中的作用。
另外，目前国家卫健委正在加快推动《院前医疗急救管理条例》出台，已将其列入2021年立法计划，拟从法规层面明确政府责任，坚持属地管理，明确各部门职责，保障院前医疗急救事业稳步发展。
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