江苏睢宁婴儿不幸离世，气管异物救治到底难在哪？
来源：【健康时报】
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4月30日，江苏省徐州市睢宁县，一位1岁男婴因气管异物，辗转两家医院，经历了8个小时的周折，最终不幸离世。
导致男婴最终死亡的，是小小的南瓜子。
气管、支气管异物是学龄前儿童急性气管、支气管阻塞的常见原因，是小儿耳鼻咽喉科急症，也是导致4岁以下儿童意外身亡的主要原因之一。
多位急诊、耳鼻喉科医生对健康时报记者表示，气管异物取出术并非所有急诊、耳鼻喉科医生都能熟练掌握、操作。无论三甲医院还是基层医院，缺乏救治能力的医院和医生并不鲜见。紧急情况下，一些医院由于没把握，往往会建议家属转诊上级医院治疗。
健康时报资料图片。陈彬 摄
1岁男婴气管异物，医院未能及时取出
4月30日，“江苏睢宁一婴儿因核酸检测，延误7小时治疗，最终不幸离世”的消息发酵。
5月5日，徐州市睢宁县联合调查组通报：睢宁县人民医院接诊后，在患儿未有核酸检测结果报告情况下，进行了急诊处置。睢宁县人民医院和徐州新健康医院均未要求其提供核酸检测结果。
通告显示：4月29日20时10分，1岁5个月的患儿石远（化名），被其姑奶奶石叶（化名）送到睢宁县人民医院就诊。其姑奶奶自述患儿误咽异物，家人从其口中抠出半粒带壳的南瓜子。
接诊医生经询问病史、肺部听诊等检查，初步判断为气管内异物。
“气管异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。”中国科学技术大学附属第一医院副院长、耳鼻咽喉头颈外科主任医师孙敬武告诉健康时报记者，这是严重危及生命的急症之一，它可以通过阻塞气道而妨碍患者呼吸，从而影响机体通气和氧合，严重时危及生命。
气管异物吸入是儿童出现并发症和死亡的常见原因，尤其是2岁以下儿童。在《郑州市2028例急诊儿童意外伤害病例特征分析》研究中发现，2019年1月至2020年3月，1年间，气管异物是急诊儿童病例发生意外伤害的前三因素之一，达277例，占比13.66%，高于烫伤、溺水、钝器伤等意外伤害。
复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科副主任医师陈超介绍，1~3岁是儿童气管异物的高发年龄，其中最易呛的异物就是植物性异物，比如花生、瓜子等坚果类食物以及一些非植物性的异物，比如笔帽、玩具颗粒等。
解除气管异物梗阻的关键在于取出异物。中山大学附属第六医院耳鼻咽喉-头颈外科睡眠医学中心原主任张湘民告诉健康时报记者，异物进入气管后，小孩会出现激烈的咳嗽，呼吸困难，咳嗽时如异物卡在声门部位或者阻塞大部分的气道，小孩就会出现缺氧紫绀。如不及时治疗，很快就会危及生命，解除危机就要争分夺秒进行气管异物取出手术。
通报显示：无论是首诊的睢宁县人民医院，还是转诊的徐州新健康医院，均未能及时给患儿石远进行异物取出处理。从4月29日20时10分到4月30日3时47分，长达7小时37分钟的时间里，异物如“定时炸弹”般始终在患儿的气管中。
4月30日3时47分，患儿突然出现呼吸暂停，徐州新健康医院医院立即实施心肺复苏等抢救措施，并组织专家会诊。
抢救1小时后，30日4时56分，患儿因抢救无效死亡。
气管异物取出术并非简单手术
1岁的患儿，小小的南瓜子，从最初就医的50分钟到超过7小时……始终没有取出来。
通报显示，患儿就医后50分钟，睢宁县人民医院于29日21时开具了转院转诊单，告知患儿亲属尽快转诊。30日1时22分，睢宁县急救医疗站120救护车赶到县人民医院，2时30分到达徐州新健康医院抢救室。
在首诊医院睢宁县人民医院，医生给予患儿吸氧、持续监测脉氧等急救措施，因自身救治能力不够，在第一时间进行转诊。后转至徐州新健康医院，给患儿进行了检查，开放静脉通道、给予吸氧、心电监护处置以及CT、血常规等辅助检查。
健康时报记者采访多位急诊、耳鼻喉科医生了解到，小儿气管异物取出难度高、风险大，并非所有医院、医生都具备救治能力，患儿往往需要到专科医院进行救治。
一位北京三甲医院的耳鼻喉科医生告诉记者，在徐州市范围内，能进行气管异物取出的医生、医院也不多，这是很多医院耳鼻喉科的薄弱环节，气管异物取出并非简单的手术。
孙敬武介绍，气管异物取出术的难度取决于气道阻塞的程度和异物的位置、儿童年龄、所吸入异物的类型（特别是它的大小和组成）以及异物存留时间。异物进入气管，如果不是在声门位置往往不会出现窒息情况，几个小时内，孩子都不会有事，但一旦异物进入声门，孩子出现窒息情况，几分钟就会有生命危险。
“气管异物取出术，往往需要用一个很细的管子经口腔进入挑起会厌，显露声门，再插入气管，再将一个如成人手臂一般长的异物钳插入管子内，顺着管子进入气管，寻找定位异物，最终将异物取出。”北京某三甲医院一位耳鼻喉科医生告诉健康时报记者，这个过程，患儿非常痛苦，家长也很痛苦，医护人员也很痛苦。
小儿气管异物具有复杂性、多样性和高风险性，因此术前对手术难度的评估非常重要。孙敬武说，医生做不了就是做不了，做得不好可能导致患儿死亡。
不少耳鼻喉科医生向健康时报记者回忆曾经历过的取异物的场景，每一次都具有挑战性。“很多患儿年龄小不能用麻药，就需要医护人员按住患儿四肢，而在取的过程中，患儿往往会因疼痛而挣扎，即使可以使用麻药，难度也很大。”
浙江大学医学院附属第一医院麻醉科副主任胡智勇在《在小儿气管异物取出术的麻醉策略》研究中提出，小儿气管异物麻醉难点在于麻醉科医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小气管通道的同时，麻醉既要保证通气顺畅、充分氧合、麻醉深度足够，又要争取患儿平稳快速的康复。
在《气管异物的类型和手术难度相关性研究》一文当中显示，气管异物存留的时间越长手术难度越大；气管异物往支气管分支的方向愈深手术难度越大，甚至会出现难以看清气管异物、气管异物钳都难以到达情况；气管异物越小就愈容易掉入愈深的气管分支方向，加大手术难度；患儿年龄越小手术难度越大。
有的医生不会治，医院没条件
4月30日2时30分，患儿转诊成功到达徐州新健康医院抢救室。此时距离患儿首次就医已经过去6小时20分钟。在此期间，睢宁县人民医院的医生先后于23时55分、30日0时整、1时4分、1时7分、1时19分、1时23分不少于6次向患儿父亲电话询问病情并催促转院。
健康时报记者调查发现，在江苏徐州市睢宁县当地，具备气管异物取出术的医院并不多，转诊的徐州新健康医院是否能成功开展气管异物取出也未可知。
健康时报记者于5月5日致电徐州市新健康医院急诊抢救室，询问医生是否能处理儿童气管异物的情况。该医院一名急诊科医生向记者表示，婴幼儿发生类似情况，急诊没有把握，建议还是前往儿童医院等专科医院救治。
记者还致电徐州市儿童医院和徐州市妇幼保健院，妇幼保健院工作人员建议将患儿送至儿童医院就诊。徐州市儿童医院工作人员表示，儿童气管异物的问题该院可以处置，“这种紧急情况，需要耳鼻喉科的医生去到急诊进行救治，并非急诊医生可以处理。”
除了本身手术具有复杂性、难度之外，很多医生不掌握气管异物取出术，还与医院不具备气管镜、软式支气管镜等医疗设备，没有麻醉科医生配合以及无上级医生带教等因素有关。孙敬武介绍，这也是目前基层医院急诊、耳鼻喉科临床的薄弱环节。因为这种情况很多医生都没遇到过，这往往需要有经验的医生来传帮带。
北京某三甲医院急诊科抢救室一位医生告诉健康时报记者，“工作十余年来，从没有碰到过这种气管异物的患儿病例，这种情况比较特殊，并不是常见的急诊病例，属于儿科急诊处理的情况。”
“基层医疗机构大多没有耳鼻喉科，不太具备气管异物处理能力。”长期从事急危重症救治的北京清华长庚医院全科医学科副主任医师王非表示，大多数气管异物需支气管镜，基层医生接触支气管镜的机会不多。
王非进一步告诉健康时报记者，目前支气管镜主要存在于三甲医院，尤其是有儿童呼吸专科或儿童耳鼻喉科的医院，这些医院一般有条件实行支气管镜操作，然而，对于大多数乡镇或基层医院来说，这方面几乎很少接触。
提高基层救治能力，家长也要严格防范
孙敬武认为，提高全国医院、医生气管异物方面救治能力，是当务之急。
首先，要提升医生救治能力。王非建议，“基层医生要有识别气管异物的症状能力，分清严重程度。医疗机构应加强对基层医生进行培训；其次，如果条件允许，建议基层医疗机构也配备喉镜、支气管镜等便于操作的仪器设备。”
其次，医院开设绿色通道。张湘民建议，组织有关部门成立急性喉梗阻的抢救绿色通道，遇有这种因异物或其他原因造成急性梗阻（呼吸道阻塞）窒息呼吸困难的病例，不能按照常规术前检查准备再进行手术，而要紧急抢救。需要有一套紧急抢救的预案，通过权威部门发布。
第三，建议全国急诊、耳鼻喉科医生定期进行相关方面培训。孙敬武认为，气管异物患儿在很多地方一年也碰不到一例，要定期进行培训，增加医生操作实践机会，提升医生救治技术。
气管异物并非是一种机体必然发生的疾病。陈超建议，最重要的还是预防，如不要给3岁以下孩子吃坚果，5岁以下小儿不建议食用果冻，以及孩子在进食时切勿逗闹等。具体来说，就是在儿童活动的范围内不放可以拿到的小颗粒状物品、食品，特别是1~2岁儿童。对1岁以上小儿用通俗易懂的话语指导进食时不说话、不嬉闹，养成细嚼慢咽的习惯，并改变其口叼异物的习惯。
如发生儿童气道异物的情况，张湘民提醒，海姆立克法对下咽或喉部的异物有一定抢救作用（如嗓子、食道、喉部等噎住馒头、枣核等异物）。但如果异物已进入气管或支气管，采用这种方法反而会对患儿造成进一步伤害，应快速联系120救护车或其他交通工具，送到附近医院有条件的耳鼻咽喉科急救。医生如果让转诊，一定尽快转诊，让有救治条件的医院，尽快处理。
陈超指出，对于有明显呛咳史或高度怀疑异物吸入者，应及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，急诊可快速诊断出大多数气道异物。及时发现诊断，尽早取出异物，保持呼吸道通畅最为关键。
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本文首发于2022-05-10健康时报《江苏睢宁县婴儿不幸离世 气管异物救治难在哪？》（健康时报记者 王振雅 孔天骄 邱越）
编辑：田茹 徐婷婷 王楠
审稿：杨小明
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